Odluka o neželjenom događaju u Službi za zdravstvenu zaštitu dece

Zbog posebnog interesovanja javnosti, objavljujemo kompletnu Odluku o neželjenom događaju u Službi za zdravstvenu zaštitu dece, koja sadrži detaljan opis sprovedene procedure i događanja, iako smatramo neadekvatnim da se ovakvi detalji iznose u javnost, ali nas na to obavezuje Zakon o dostupnosti informacija od javnog značaja, kao i nastala medijska pažnja, jer nemamo šta da krijemo, a neki od aktera događaja su i tako već sve unapred pustili u javnost pre okončanja redovnog postupka u skladu sa pravnim aktima Doma zdravlja Aleksinac. Pored toga, iz Odluke će svako moći da se lično uveri da je Dom zdravlja Aleksinac preduzeo sve što je trebalo, hronološkim redom i u skladu sa pravnim aktima, što će konačno pokazati javnosti da su neke od informacija koje su dospele u javnost potpuno netačne i verovatno zlonamerne. Iz teksta koji sledi svako će moći sam da izvede zaključke o kojim se to informacijama radi.

Imena svedoka (sem dr med. Biljane Dačić Nikolić i dr med. Bojana Ilića) su ispisana pseudonimima, kako ne bismo ometali tok istrage, a izašli u susret zainteresovanoj javnosti.

ODLUKA O NEŽELjENOM DOGAĐAJU U SLUŽBI ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU DECE

Opis dešavanja

Tokom popodnevnih sati 1. decembra 2015. godine, dr med. Biljana Dačić Nikolić obavestila je telefonom direktora Doma zdravlja Aleksinac o neželjenom događaju u Službi za zdravstvenu zaštitu predškolske i školske dece, nakon čega joj je direktor rekao da ispoštuje sve procedure i prijavi neželjeni događaj.

2. decembra 2015. godine doktorka Biljana je dostavila prijavu neželjenog događaja Domu zdravlja Aleksinac (zavodni broj 2641 od 2. decembra 2015. godine), a dr Bojan Ilić podneo je svoju prijavu neželjenog događaja (zavodni broj 2662 od 3. decembra 2015. godine), koja je dostavljena Odeljenju za pravne poslove od strane glavne sestre Službe za zdravstvenu zaštitu predškolske i školske dece, 3. decembra 2015. godine.

Jer, Dom zdravlja Aleksinac je akreditovana zdravstvena ustanova, i ima Proceduru o neželjenom događaju, koja je doneta 15. juna 2013. godine, a izmenjena i dopunjena 21. maja 2014. godine. Nakon izmena i dopuna, radnici Službe za zdravstvenu zaštitu predškolske i školske dece, upoznati su sa njom i usvojen je plan kako treba svakodnevno raditi na unapređenju odnosa, kako međusobnih u kolektivu, tako i odnosa sa pacijentima. Takođe, svi radnici Doma zdravlja Aleksinac obavešteni su još jednom, pisanim putem (zavodni broj 1948 od 29. septembra 2014. godine), da su u obavezi da postupaju u skladu sa Procedurom o neželjenom događaju, i u prilogu je dostavljen obrazac za prijavu neželjenog događaja, i sve službe, pa i Služba za zdravstvenu zaštitu predškolske i školske dece, se toga pridržavaju, što se potvrdilo i ovog puta.

Dr Biljana je 2. decembra 2015. godine direktoru dostavila i iscrpnu pisanu izjavu o okolnostima neželjenog događaja (zavodni broj 2637 od 2. decembra 2015. godine).

Istog dana, dan nakon neželjenog događaja, direktor Doma zdravlja Aleksinac je poslao pisano obaveštenje (zavodni broj 2655 od 2. decembra 2015. godine) svim ostalim radnicima u Službi za zdravstvenu zaštitu predškolske i školske dece koji su radili u smeni kada je došlo do neželjenog događaja, da podnesu pisane izjave o neželjenom događaju i njihovim saznanjima o njemu, sa kopijom prijave neželjenog događaja dr Biljane u prilogu.

Istog dana, pisanim putem (zavodni broj 2656 od 2. decembra 2015. godine) od Policijske stanice Aleksinac, Dom zdravlja Aleksinac zatražio je Zapisnik sa uviđaja koji je policija sačinila nakon pozivanja od strane dr Biljane 1. decembra 2015. godine. Navedeno je da nam je zapisnik hitno potreban radi daljeg postupanja.

Istog dana, 2. decembra 2015. godine, ustanovu posećuju novinari dnevnih novina Blica i Kurira, tražeći od direktora informacije o događaju. Pošto su želeli da uzmu izjave i od aktera događaja, direktor je pozvao telefonom dr Biljanu i saopštio joj tu njihovu želju, ona je odgovorila da dolazi za 15 minuta, pošto je tog trenutka bila u Službi za zdravstvenu zaštitu žena gde joj je izdata potvrda o sprečenosti za rad od strane njene izabrane ginekološkinje. Što se tiče dr Bojana Ilića, drugog aktera događaja, novinarima je saopšteno da radi posle podne tog dana, te da od njega tada mogu uzeti izjavu, pošto on živi u Nišu.

Medicinska sestra (PSEUDONIM 1) koja je radila u toj smeni podnela je pisanu izjavu direktoru (zavodni broj 2658 od 3. decembra 2015. godine). Pošto direktor nije dobio sve informacije u toj izjavi koje je očekivao, usmeno je zatražio dopunu izjave, koju je imenovana i dostavila (zavodni broj 2709 od 7. decembra 2015. godine). Ona je 17. decembra 2015. godine dala i treću izjavu (zavodni broj 2797 od 17. decembra 2015. godine) po zahtevu direktora, da bi se razjasnio čin njenog susreta sa dr med. Biljanom Dačić Nikolić na šalteru, koji se spominje u izjavi doktorke Biljane.

Medicinska sestra (PSEUDONIM 2) koja je radila u toj smeni podnela je pisanu izjavu direktoru (zavodni broj 2658/1 od 3. decembra 2015. godine).

Pisanu izjavu podnela je i načelnica Službe za zdravstvenu zaštitu predškolske i školske dece dr med. (PSEUDONIM 3) (zavodni broj 2701 od 7. decembra 2015. godine).

Dr Biljana je 2. decembra u ranim jutarnjim časovima usmeno obavestila lice za bezbednost i zaštitu na radu (PSEUDONIM 4) o nastaloj povredi, kao i šeficu Odeljenja za pravne poslove (PSEUDONIM 5) (koja joj je objasnila celu proceduru koju treba ispoštovati i koja prethodi konačnoj odluci direktora). Tada je dr Biljana napisala i već navedenu detaljnu pisanu izjavu o neželjenom događaju (zavodni broj 2637 od 2. decembra 2015. godine). Istog dana, u prisustvu dr Biljane, lice za bezbednost i zaštitu na radu (PSEUDONIM 4) telefonom je pozvala inspekciju rada i oni su joj saopštili da to ne pripada njihovoj nadležnosti jer je oni ne smatraju povredom na radu, već je to predmet sudskog spora koji akteri događaja mogu da pokrenu po privatnoj tužbi, što je (PSEUDONIM 4) i prenela dr Biljani.
Dr Biljana je Domu zdravlja Aleksinac, licu za bezbednost i zaštitu na radu (PSEUDONIM 4), predala i izveštaj lekara specijaliste ginekologije i akušerstva dr med. (PSEUDONIM 6) od 1. decembra 2015. godine (broj protokola evidencije 2563, od 1. decembra 2015. godine u 16.00 sati), koji je prvi pregledao povređenu dr Biljanu.

Dr Biljana dostavila je i Uverenje o zdravstvenom stanju od 5. decembra 2015. godine (reg. broj 2593) izdato od strane dr med. (PSEUDONIM 6), a dr Biljana ga je predala licu za bezbednost i zaštitu na radu (PSEUDONIM 4) 7. decembra 2015. godine.

Izveštaj o povredi na radu sačinjen je istog dana, 7. decembra 2015. godine (iako je inspekcija rada saopštila da ovo nije povreda na radu, direktor ga je potpisao nakon dostavljanja Uverenja o zdravstvenom stanju iz koga se jasno zaključuje da je povreda nastala u radno vreme dr Biljane 1. decembra 2015. godine, ostavljajući nadležnima iz RFZO da donesu konačnu odluku o tome), a deo koji popunjava lekar koji je prvi pregledao povređenog sačinjen je 8. decembra 2015. godine. Ovaj Izveštaj je prosleđen Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje, filijali Niš, ispostavi Aleksinac, i prvostepena lekarska komisija je dala Ocenu (zavodni broj 4647 od 10. decembra 2015. godine) da se utvrđuje povreda na radu u skladu sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju, a jedan primerak Ocene je uručen i dr Biljani. Izveštaj o povredi na radu prosleđen je inspekciji rada 10. decembra 2015. godine, a inspekciji ga je Pošta uručila 11. decembra 2015. godine, što je Domu zdravlja Aleksinac potvrđeno Povratnicom Pošte Srbije.

Pošto Zapisnik iz Policijske stanice Aleksinac nije pristizao, a stigli su svi gore navedeni akti, Komisija za praćenje i unapređenje kvaliteta rada ipak je odlučila da se sastane (bez policijskog Zapisnika), 11. decembra 2015. godine. U zaključku sa sastanka (zavodni broj Izveštaja sa sastanka 2766 od 12. decembra 2015. godine), navodi se da je izvršena analiza neželjenog događaja i da se traži mišljenje i Etičkog odbora, te da nakon svega treba utvrditi ko je odgovoran i sprovesti sankcije zbog narušavanja ugleda Službe i Doma zdravlja Aleksinac.

Dopis Policijske stanice Aleksinac, potpisan od strane načelnika Policijske stanice Aleksinac, u Dom zdravlja pristigao je tek krajem radnog vremena 14. decembra 2015. godine (zavodni broj 2764 od 14. decembra 2015. godine), uručila ga je lično službenica Policijske stanice Aleksinac, što je potpisom i pečatom overeno u dostavnoj knjizi akata Policijske stanice Aleksinac, na licu mesta.

Komisija za praćenje i unapređenje kvaliteta rada sastala se ponovo 15. decembra 2015. godine, dan nakon pristizanja dopisa od Policijske stanice Aleksinac. U izveštaju Komisije (zavodni broj 2794 od 16. decembra 2015. godine) navedeno je da su razmotreni svi dostavljeni akti i dokazi, a o detaljima biće više reči u nastavku ovog dokumenta.

Odmah nakon završenog rada Komisije za praćenje i unapređenje kvaliteta rada sastao se i Etički odbor Doma zdravlja Aleksinac 16. decembra 2015. godine, i sačinio je Zapisnik (zavodni broj 2774 od 16. decembra 2015. godine). Sve vreme sastanka, sastanku su prisustvovali i dr Biljana i dr Bojan, kao i pomoćnik direktora Doma zdravlja Aleksinac dr stom. (PSEUDONIM 8), šefica Odeljenja za pravne poslove (PSEUDONIM 5), a zapisnik je vodila šefica Odeljenja za opšte i kadrovske poslove (PSEUDONIM 7).

Utvrđene činjenice i navodi iz izjava

Neželjeni događaj se dogodio oko 15.35 sati 1. decembra 2015. godine (mada akteri u svojim pisanim izjavama nisu do kraja usaglašeni oko tačnog vremena, što je i razumljivo s obzirom na okolnosti).

Prema pisanoj izjavi dr med. Biljane Dačić Nikolić, ona tvrdi da je u sobi za obedovanje zatekla dr Bojana Ilića sa upaljenom lulom, da ga je najmirnije zamolila da ne puši, na šta joj je on odgovorio grubim rečima. Dalje tvrdi da je ućutala, a da se jednog trenutka setila da ga fotografiše. Jer, tačno je da joj je direktor pre par meseci savetovao, kada je prijavila dr Bojana da puši i pije na radnom mestu, da to mora da potkrepi dokazima jer svedoka nema, na primer fotografijom ili najbolje upravo svedocima. Prema njenoj izjavi, slikala ga je mobilnim telefonom, kako sedi u stolici i puši, a on je ustao sa stolice i počeo da je juri oko stola, preti da će je ubiti, a da je ona počela da doziva timsku sestru (PSEUDONIM 1), te da je on sustigao pri otvaranju vrata i zimskom cokulom iz sve snage udario od pozadi u međunožje, ali da je uspela da izađe i pojuri hodnikom tražeći pomoć sestre (PSEUDONIM 1). Pozvala je sa šaltera policiju koja je izašla na lice mesta.

Dr Biljana je dostavila i fotografiju na kojoj se vidi dr Bojan Ilić kako sedi na stolici i drži nešto u ruci, za šta ona tvrdi da je lula, ali zbog zamućenosti slike u tom delu (verovatno zbog slikanja ruke u pokretu) ne može se sa sigurnošću tvrditi šta dr Bojan drži u ruci, jer se radi o potpuno neprepoznatljivom predmetu.

Prema izjavi u pisanoj prijavi neželjenog događaja dr med. Bojana Ilića, on je ušao u zajedničku prostoriju gde je sedela dr Biljana. Tvrdi da se ljuto okrenula i povikala da treba da izađe, da je ustala da bi mogla jače da viče, da je tada uvrnula nogu i sela naglo na stolicu. Tvrdi da je nakon toga izašao, ne želeći svađu.

Prema pisanoj izjavi medicinske sestre (PSEUDONIM 2), ona je u vreme neželjenog događaja bila u prostoriji za intervencije i ništa nije čula ni videla vezano za taj događaj, jer su vrata intervencije bila zatvorena.

Prema prvoj pisanoj izjavi medicinske sestre (PSEUDONIM 1), ni ona nije ništa videla ni čula vezano za taj događaj, jer se nalazila na šalteru. Shodno navodima dr Biljane u pisanoj izjavi gde ona pominje da joj je sestra (PSEUDONIM 1) pritrčala dok je ona jurila hodnikom, direktor je naložio šefu Odeljenja za pravne poslove da joj prenese njegov zahtev da dopuni izjavu. Ona je to učinila četiri dana kasnije, ali je opet navela da je u prethodnoj izjavi napisala sve što je imala i videla. Tokom izrade ove odluke, direktor Doma zdravlja Aleksinac je pozvao medicinsku sestru (PSEUDONIM 1) na razgovor. Ona je došla na razgovor 17. decembra 2015. godine oko 9.30 sati, i direktor joj je predočio navode dr Biljane, pitavši je da li je to istina. Ona je tada napisala treću izjavu u kojoj navodi da je bila na šalteru, a da je dr med. Biljana Dačić Nikolić dotrčala do šaltera i pozvala policiju.

Prema pisanoj izjavi dr med. (PSEUDONIM 3), načelnice Službe za zdravstvenu zaštitu predškolske i školske dece, samo je dr med. Bojan Ilić odmah telefonom obavestio o neželjenom događaju.

U dopisu Policijske stanice Aleksinac, navodi se da su policijski službenici postupajući po prijavi, izvršili konsultaciju sa zamenicom Opštinskog javnog tužilaštva (PSEUDONIM 9), koja se izjasnila da u konkretnom slučaju nema obeležja krivičnog dela za koje se gonjenje preduzima po službenoj dužnosti, već da se radi o prekršaju. Dalje se navodi da je protiv dr med. Bojana Ilića podneta odgovarajuća prekršajna prijava po Zakonu o javnom redu i miru, a da dr med. Biljana Dačić Nikolić svoja prava u vezi naknade štete može ostvariti podnošenjem privatne tužbe nadležnom sudu.

Direktor Doma zdravlja Aleksinac nije ovim dopisom dobio sve očekivane neophodne informacije, pa se telefonskim pozivom obratio načelniku Policijske stanice Aleksinac, koji mu je rekao da je to sve što je Policijska stanica mogla da dostavi Domu zdravlja Aleksinac.

U izveštaju Komisije za praćenje i unapređenje kvaliteta rada, zaključeno je sledeće:

– Događaj su prijavila oba lekara, njihove izjave se u potpunosti razlikuju, svedoka nije bilo jer su bili sami u sobi, povreda je od strane lekarske komisije priznata kao povreda na radu itd…

– Komisija je jednoglasno osudila neželjeni događaj, jer je time narušen ugled lekarske profesije i ustanove, te smatra da je potrebno sankcionisati aktere događaja.

– Komisija na osnovu svih informacija, izjava i dokaza nije mogla da donese zaključak o tome šta se tačno desilo, niti ko je kriv, te smatra da o tome mora da donese odluku sud, jer to nije u ingerenciji Komisije.

– Pošto se radi o konfliktu dva lekara, Komisija je zatražila i mišljenje Etičkog odbora Doma zdravlja Aleksinac.

Etički odbor je zasedao u prisustvu oba aktera događaja, i nakon analize svih dokumenata i izjava, konstatovao je da se date izjave aktera u potpunosti razlikuju, i doneo je sledeću odluku (sastavni deo zapisnika broj 2774 od 16. decembra 2015. godine): „Nalaže se dr Bojanu Iliću i dr Biljani Dačić Nikolić, da međusobne odnose i saradnju zasnivaju na korektnosti, iskrenosti, poštovanju i razmeni iskustva. Da ubuduće poštuju usvojene procedure, ljudsko dostojanstvo i odredbe Etičkog kodeksa, kako bi se izbegli neželjeni događaji“.

Direktor je pregledao snimke internih sigurnosnih kamera, i utvrdio da oni nisu dovoljni da bi se utvrdio sled događaja, jer nema dela snimka, pa je pozvao (PSEUDONIM 10), radnika firme (PSEUDONIM 11), sa kojom Dom zdravlja Aleksinac ima sklopljen ugovor o servisnom održavanju LAN i VLAN mreža, video nadzor sistema i operativnog sistema na računarima, da bi se razjasnilo u čemu je problem. On je dao pisanu izjavu (zavodni broj 2817 od 17. decembra 2015. godine) da mu nije jasno zašto u sačuvanim snimcima nedostaje deo snimka, verovatno je u pitanju neka tehnička greška u sistemu, a danas je nemoguće pogledati originalne snimke jer su automatski presnimljeni, pošto se nakon popunjavanja kapaciteta hard diska, dalje snimanje obavlja automatskim presnimavanjem najstarijih snimaka. U pisanoj izjavi napisao je da je 3. decembra 2015. godine došao u Dom zdravlja Aleksinac, po pozivu, da sačuva snimke kamera u Službi za zdravstvenu zaštitu predškolske i školske dece. Zajedno sa dve medicinske sestre koje su tog trenutka bile prisutne na šalteru, odgledali su sve snimke, i na njima se, po njegovim rečima, videlo sledeće: U sobu za obedovanje prvo je ušao dr med. Bojan Ilić, par minuta za njim ušla je dr med. Biljana Dačić Nikolić. Nakon par minuta sobu napušta dr med. Biljana Dačić Nikolić, krećući se normalnim hodom u smeru šaltera. Par minuta nakon nje, iz sobe izlazi dr med. Bojan Ilić i normalnim hodom odlazi preko puta u drugu prostoriju. Na snimku se nije uočavala bilo kakva nervoza oba lekara.

Njegovu pisanu izjavu potvrdila je pisanom izjavom (zavodni broj 2818 od 17. decembra 2015. godine) i medicinska sestra (PSEUDONIM 12) koja je slučajno bila na šalteru tokom primarnog pregledavanja snimka. Druga prisutna medicinska sestra (PSEUDONIM 13) usmeno se izjasnila da jeste bila na šalteru, ali da nije imala priliku da detaljno gleda snimak, tako da od nje nije uzeta pisana izjava pošto nema šta da izjavi vezano za konkretne događaje, jer ih i nije videla na snimku.

Zaključak i odluka

Nema egzaktnih dokaza o tome šta se tačno događalo u sobi za obedovanje Službe za zdravstvenu zaštitu predškolske i školske dece 1. decembra 2015. godine oko 15.35 časova, jer nije bilo svedoka, sem aktera događaja, dr Bojana i dr Biljane, a njihove izjave su potpuno kontradiktorne.

Izjava dr med. Bojana Ilića, shodno izjavama svedoka koji su pogledali izvorni snimak događanja nije u potpunosti tačna, jer se na snimku videlo da je prvo on ušao u sobu za obedovanje, a za njim dr Biljana, kao i da je ona prva izašla, a on za njom, što je u suprotnosti sa tekstom koji je upisao u Prijavu neželjenog događaja.

Izjava dr med. Biljane Dačić Nikolić, shodno izjavama svedoka koji su pogledali izvorni snimak nije u potpunosti tačna, jer nije trčala hodnikom već je hodala normalnim hodom (što je u suprotnosti sa njenom pisanom izjavom), mada se na snimku vidi da naglo otvara vrata prilikom izlaska iz sobe za obedovanje.

Tačnost ili netačnost svih izjava i validnost dokaza može da ceni samo nadležni sud, direktor nema ovlašćenja sudije.

Činjenica je da je došlo do narušavanja dostojanstva i ugleda zdravstvene ustanove, što je suprotno članu 3 Poslovnog kodeksa Doma zdravlja Aleksinac. Shodno članu 24 Poslovnog kodeksa, zaposleni su dužni da vode računa o ličnom ugledu, kao i da štite ugled svojih kolega. Shodno članu 26 Poslovnog kodeksa, zaposleni je dužan da se prema kolegama ophodi uz puno poštovanje njihove ličnosti. Shodno članu 29 Poslovnog kodeksa, zabranjeni su postupci ili izjave koje mogu da nanesu materijalnu ili moralnu štetu drugom zaposlenom u ličnom ili stručnom pogledu.

Shodno članu 70 Kodeksa profesionalne etike Lekarske komore Srbije (Sl. glasnik RS br. 121/2007), lekarskom pozivu su strane uvrede, klevete, omalovažavanje, neopravdana i u laičkoj javnosti izrečena kritika saradnika ili pretpostavljenih.

Shodno segmentu III Etičkog kodeksa ponašanja zdravstvenih radnika pri pružanju zdravstvenih usluga u Domu zdravlja Aleksinac, međusobni odnosi i saradnja zdravstvenih radnika Doma zdravlja zasnivaju se na korektnosti, iskrenosti, poštovanju i razmeni iskustava, a sve radi postizanja što boljih rezultata i kvalitetnijem obavljanju profesije. Razlike u mišljenjima zdravstvenih radnika ne smeju da izazivaju sporove ili narušavaju pravila ponašanja. U radnim i drugim međusobnim sporovima, zdravstveni radnici su obavezni da pokušaju da učine sve što je u njihovoj moći da se sporovi što pre otklone kako ne bi uticali na radni moral, štetili ličnom ugledu, zdravstvu, zdravstvenim ustanovama i pacijentima.

U skladu sa Odlukom Etičkog odbora, direktor Doma zdravlja Aleksinac nalaže dr Bojanu Iliću i dr Biljani Dačić Nikolić, da međusobne odnose i saradnju zasnivaju na korektnosti, iskrenosti, poštovanju i razmeni iskustva, da ubuduće poštuju usvojene procedure, ljudsko dostojanstvo i odredbe Etičkog kodeksa, kako bi se izbegli neželjeni događaji.

Direktor Doma zdravlja Aleksinac upozorava dr med. Bojana Ilića i dr med. Biljanu Dačić Nikolić da su dužni da ubuduće strogo poštuju odredbe Poslovnog kodeksa Doma zdravlja Aleksinac, Etičkog kodeksa Doma zdravlja Aleksinac i Kodeksa profesionalne etike Lekarske komore Srbije, jer smatra sramotnim za našu ustanovu ono što se dogodilo, bez obzira šta se tačno dogodilo, što će već utvrditi nadležni sudovi. Takođe, direktor smatra neprikladnim neprecizna i/ili netačna obraćanja javnosti putem medija, kao i slanje pisama nenadležnim organima i javnosti pre okončanja redovnog postupka u Domu zdravlja Aleksinac, u skladu sa pravnim aktima Doma zdravlja Aleksinac.

Nakon pravosnažne presude nadležnog suda, za onog zaposlenog za koga bude bilo pravnog osnova, Dom zdravlja Aleksinac proslediće prijavu Lekarskoj komori radi primene Kodeksa profesionalne etike Lekarske komore Srbije, a radi preduzimanja mera u skladu sa članom 81 Kodeksa profesionalne etike Lekarske komore Srbije.

Nakon pravosnažne presude nadležnog suda, direktor Doma zdravlja Aleksinac će doneti svoju konačnu odluku o eventualnom izricanju odgovarajuće mere u zavisnosti od stepena odgovornosti i postojanja ili nepostojanja olakšavajućih okolnosti a u skladu sa Zakonom o radu, posebno članovima 175, 179 i 179a, jer u ovom trenutku direktor ne raspolaže egzaktnim činjenicama koje bi potvrdile ili negirale bilo čiju verziju događaja do kraja, jer su prikupljene činjenice i doneseni zaključci jednim delom kontradiktorni a jednim delom nedovoljno jasni ili delimični, da bi se mogla sa sigurnošću utvrditi nepobitna krivica i vrsta krivice.

Detalji o sprovedenom postupku na šest stranica, kao i ova Odluka sa pratećom dokumentacijom, prosleđeni su Zdravstvenoj inspekciji da postupi u skladu sa svojim nadležnostima.

Aleksinac, 17. decembar 2015. godine
Direktor Doma zdravlja Aleksinac,
Dr med. Rodoljub Živadinović, spec. epidemiologije